Diabetes Mais · versão para profissionais da saúde
Este conteúdo é destinado a profissionais da saúde não prescritores (enfermagem, nutrição, fisioterapia, psicologia e outros).
O curso traz informações técnicas sobre diagnóstico e tratamento do diabetes, inclusive sobre medicamentos, e não se destina ao público em geral.
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Diabetes Mais
Um curso sobre diabetes mellitus tipo 2 feito para profissionais da saúde que atendem esses pacientes no dia a dia, mas que não são especialistas nem prescrevem medicamentos.
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Conteúdo aberto, com textos, infográficos, vídeos e um quiz ao fim de cada módulo teórico.
Um curso desenvolvido pela CoreBox.
O curso
São cinco módulos teóricos, com textos, infográficos e vídeos, cada um fechado por um quiz.
Textos
Direto ao ponto, com os termos-chave destacados em ouro.
Infográficos
Epidemiologia, sintomas e exames em uma imagem.
Vídeos
Animações curtas que abrem cada assunto.
Quiz
Perguntas no fim de cada módulo teórico, com correção na hora.
Epidemiologia, patofisiologia e genética
Diabetes no mundo, tipos, sintomas, o Octeto de DeFronzo, exames e herança genética.
Para começar o módulo, assista ao vídeo introdutório sobre o diabetes mellitus.
Diabetes no mundo
A previsão da International Diabetes Federation (IDF) é que o DM2 cresça em todas as regiões do mundo até 2045.
Abaixo, um infográfico sobre a epidemiologia do diabetes mellitus no mundo, com os dados de todos os continentes e o aumento projetado no número de casos.
Tipos de diabetes
São três os principais tipos de diabetes:
Tipo 1
Acomete principalmente crianças e adolescentes sem excesso de peso. Na maioria dos casos a hiperglicemia é acentuada e evolui rápido para cetoacidose, especialmente com infecção ou outra forma de estresse.
Tipo 2
Costuma ter sintomas mais brandos. Manifesta-se, em geral, em adultos com longa história de excesso de peso e história familiar de DM2. É o foco deste curso.
Gestacional
Hiperglicemia menos grave que nos tipos 1 e 2, detectada pela primeira vez na gravidez. Geralmente se resolve no pós-parto, mas pode voltar anos depois.
Sintomas
Quais são os sintomas do diabetes?
O diabetes não causa sintomas nos pacientes.
Se o diabetes não causa sintomas, como se explica que alguns pacientes apresentem visão borrada, diminuição de sensibilidade nas mãos e pés, entre outros sintomas?
Quando o diagnóstico não é feito cedo, pelo rastreamento, o diabetes acaba sendo descoberto tarde. Nesse caso, os sintomas relatados pelos pacientes são sintomas de hiperglicemia descompensada, como mostra a figura.
Patofisiologia do diabetes
O diabetes tipo 2 é caracterizado por múltiplas anormalidades patofisiológicas, chamadas coletivamente de "Octeto" (DeFronzo, 2013). Toque em cada peça para ver qual é.
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Exames
Os exames mais relevantes no diabetes são os que identificam a hiperglicemia: a glicemia plasmática de jejum, o teste de tolerância oral à glicose (TOTG) e a hemoglobina glicada (A1c/HbA1c), como mostra a figura abaixo.
Genética
O diabetes tipo 2 resulta de uma relação entre ambiente e predisposição genética, com o ambiente pesando mais no desenvolvimento da doença. Ainda assim, a herança genética aumenta o risco: se o pai ou a mãe (ou ambos) têm DM2, maiores as chances de o paciente também ter.
Resumo
- O DM2 deve crescer 46% no mundo até 2045, de 537 para 783 milhões de adultos (IDF).
- Os três tipos principais são o tipo 1, o tipo 2 e o gestacional; o tipo 2 é o foco do curso.
- Na maioria dos casos o diabetes não dá sintomas. Sede, poliúria, visão embaçada e perda de peso indicam hiperglicemia descompensada, ou seja, diagnóstico tardio.
- O "Octeto" de DeFronzo reúne as oito anormalidades que levam à hiperglicemia no DM2.
- Glicemia de jejum, TOTG e HbA1c identificam a hiperglicemia.
- Ter um dos pais com DM2 dá cerca de 40% de risco; ter os dois, cerca de 70%.
Responda o quiz com 3 questões e veja a correção na hora.
Referências do módulo (10)
- International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 10th ed. 2021. diabetesatlas.org
- Vigitel – Plataforma Integrada de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde.
- Brasil chega a 9% da população adulta vivendo com diabetes. Folha de S.Paulo, 2022.
- DeFronzo RA, Eldor R, Abdul-Ghani M. Pathophysiologic Approach to Therapy in Patients With Newly Diagnosed Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2013;36(Suppl 2):S127–38.
- DeFronzo RA. Pathogenesis of Type 2 Diabetes Mellitus. In: Bonora E, DeFronzo RA (orgs.). Diabetes Epidemiology, Genetics, Pathogenesis, Diagnosis, Prevention, and Treatment. Springer; 2018. p. 181–253.
- Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes – Ed. 2022. diretriz.diabetes.org.br
- Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabete Melito Tipo 2. Nº 565. Outubro de 2020.
- Ali O. Genetics of type 2 diabetes. World J Diabetes. 2013;4(4):114–23.
- World Health Organization. Diabetes – fact sheet. 10 nov. 2021.
- Brasil. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica nº 36: diabetes mellitus. Brasília; 2013.
Quiz · Módulo 1
Responda as questões e confira a correção na hora.
Fatores de risco, prevenção, rastreamento e diagnóstico
Fatores de risco do diabetes tipo 2, obesidade e síndrome metabólica, teste de risco, cuidados na consulta inicial, rastreamento e critérios diagnósticos (PCDT e SBD).
FATORES DE RISCO
Como dissemos no início do curso, o módulo 2 tem o intuito de apresentar de forma mais aprofundada os fatores de risco associados ao diabetes tipo 2 e à síndrome metabólica. Aqui você encontra vídeos, infográficos e materiais explicativos. Vamos começar pelos fatores.
O diabetes tipo 2 não se desenvolve sem haver alguma condição: os chamados fatores de risco. Eles podem ser modificáveis - relacionados ao estilo de vida da pessoa - ou podem ser aqueles que envolvem histórico familiar, condições preexistentes ou diabetes gestacional. Confira na imagem abaixo:
A seguir, vamos falar mais a fundo de um dos fatores de risco modificáveis mais importantes: sobrepeso e obesidade.
OBESIDADE
A obesidade e o sobrepeso podem ser definidos como um acúmulo de gordura excessivo e prejudicial à saúde.
No Brasil, foi registrado um crescimento de diabetes e sobrepeso na última década (2011-2021), conforme observado nos gráficos abaixo.
Para a mensuração, é comumente utilizado o cálculo de IMC (Índice de Massa Corporal), podendo ser levada em conta a medida da circunferência da cintura. O IMC é calculado dividindo-se o peso pela altura da pessoa ao quadrado. A tabela abaixo mostra a interpretação dos resultados:
No entanto, a presença de obesidade abdominal está mais correlacionada com fatores de risco metabólicos do que com o IMC elevado. Segundo o National Cholesterol Education Program dos Estados Unidos, pacientes com a circunferência abdominal (CA) elevada podem ter forte contribuição genética para a resistência à insulina e devem buscar uma mudança no estilo de vida, para evitar síndrome metabólica e outras condições, como o diabetes.
As medidas da CA que apresentam risco aumentado são:
A seguir no curso, apresentamos uma calculadora de IMC para que você interaja e calcule quantas vezes quiser.
O aumento da gordura corporal, traduzidos na prática clínica pelo sobrepeso, obesidade e/ou aumento da circunferência abdominal, são fatores de risco para diversas doenças não transmissíveis, como o diabetes tipo 2, a qual está associada à resistência à insulina, envolvendo processos celulares de ácidos graxos livres, adipocinas e ativação de vias inflamatórias.
Em 2016, a OMS estimou que mais de 1,9 bilhão de pessoas com 18 anos ou mais no mundo estão acima do peso, e que, destas, 650 milhões estão com obesidade. Já com relação a crianças e adolescentes com idades de 5 a 19 anos, aproximadamente 340 milhões têm sobrepeso ou estão com obesidade.
Em 2019, estimou-se que 38,2 milhões de crianças com idades inferiores a 5 anos estão acima do peso no mundo.
Já no Brasil, é estimado que pelo menos 91 milhões de adultos tenham sobrepeso. Com relação às crianças menores de cinco anos, a prevalência de excesso de peso (sobrepeso e obesidade) foi de 10,1%.
Na figura abaixo, vemos parâmetros de obesidade (baseados no IMC) e como a proporção da cintura/quadril afeta o IMC e promove alteração no teste de tolerância à glicose.
A seguir, vemos a prevalência de diabetes tipo 2 conforme o grau de obesidade da pessoa.
| Para adultos | Prevalência de DM2 |
|---|---|
| IMC ≥ 25-29,99: sobrepeso; | 15% |
| IMC ≥ 30-34,99: obesidade GRAU 1; | 23% |
| IMC ≥ 35-39,99: obesidade GRAU 2; | 33% |
| IMC ≥ 40: obesidade GRAU 3; | 43% |
SÍNDROME METABÓLICA
De acordo com o Ministério da Saúde, a síndrome metabólica é um conjunto de fatores de risco que se manifestam no indivíduo, aumentando as chances do desenvolvimento de doenças cardíacas, AVC e diabetes, tendo como base a resistência à ação da insulina. Por isso, também é chamada de síndrome de resistência à insulina.
Em razão dessa resistência, a insulina acaba agindo menos nos tecidos, e, como consequência, o pâncreas a produz mais, em um mecanismo compensatório, elevando o seu nível no sangue.
Para o diagnóstico - como a maioria se apresenta assintomático - são necessários que três ou mais dos fatores de risco a seguir estejam presentes no paciente, pois são indicativos de resistência à insulina.
O tratamento e a prevenção incluem a atividade física e a perda de peso, principalmente. Entretanto, pode ser necessário o uso de medicamentos para cuidar dos efeitos desses fatores de risco.
TESTE DE RISCO
Clique no símbolo clipe no menu ao lado para baixar o Teste de Risco, assim, você pode utilizá-lo quantas vezes quiser.
CUIDADOS MÉDICOS
De acordo com o Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde, na consulta inicial de pacientes adultos diagnosticados com DM2, o profissional precisará identificar os fatores de risco, avaliar as condições de saúde, estratificar, se necessário, o risco cardiovascular da pessoa, e orientar quanto à prevenção e ao manejo de complicações crônicas.
A consulta médica deverá incluir quatro aspectos fundamentais: história da pessoa, exame físico, avaliação laboratorial e estratificação do risco cardiovascular.
Clique nos boxes abaixo para saber mais!
- Histórico do paciente: identificação (sexo, idade, raça e condição socioeconômica); duração conhecida do diabetes e controle glicêmico; sintomas e sua evolução; avaliação dos fatores de risco (dislipidemia, tabagismo, sobrepeso, obesidade); perfil psicossocial (hábitos de vida e condição social); histórico familiar e médico anteriores; avaliação nutricional, medicamentosa e prática de atividade física.
- Exame físico: obtenção de medidas antropométricas (IMC e cintura abdominal), da pressão arterial e frequência cardíaca; ausculta cardíaca e pulmonar; exame nos pés, fundo dos olhos, neurológico e de cavidades orais.
- Avaliação laboratorial (exames de rotina): glicemia de jejum e HbA1c; colesterol total, HDL e triglicerídeos; creatinina sérica; exame de urina tipo 1; fundoscopia; exames de avaliação cardiovascular.
RASTREAMENTO
O rastreamento do diabetes tipo 2 para reduzir a progressão dos fatores de risco é essencial como forma de prevenção e auxílio no diagnóstico precoce. Os pacientes com DM2 que não são diagnosticados têm risco maior de acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio e doença vascular periférica.
Para quem é recomendado o rastreamento?
O rastreamento em indivíduos assintomáticos está indicado em todos os adultos a partir dos 45 anos ou naqueles com sobrepeso ou obesidade (IMC ≥ 25 kg/m²) e mais um fator de risco para DM2, conforme apresentado abaixo. Se os exames estiverem normais, deve-se repetir o rastreamento a cada 3 anos.
Clique no símbolo clipe no menu ao lado para baixar os critérios para rastreamento.
O objetivo do rastreamento é entender os riscos e tentar prevenir o paciente. Para isso, entende-se o histórico do paciente, realiza-se o exame físico, a verificação da pressão arterial, a obtenção de dados antropométricos para cálculo de IMC e circunferência abdominal, além de avaliar-se as condições de saúde por meio de exames laboratoriais necessários que, num primeiro momento, será a glicemia de jejum (recomendação).
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
O diagnóstico do DM2 baseia-se na detecção da hiperglicemia. Para isso, existem critérios que podem ser utilizados para se chegar a uma conclusão sobre o estado do paciente. Vamos falar de dois deles: o PCDT - do Ministério da Saúde - e o da Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).
Segundo o PCDT, são quatro critérios diagnósticos para se detectar o DM no paciente: glicemia de jejum, glicemia casual, teste oral de tolerância à glicose com sobrecarga de 75 g em duas horas (TOTG) e hemoglobina glicada (HbA1c). Os valores de glicemia para se determinar o diagnóstico pelo PCDT estão na tabela abaixo.
| Exame | Normal | Pré-diabetes | Diabetes Mellitus |
|---|---|---|---|
| Glicemia plasmática em jejum | < 100 | ≥ 100 e < 126 mg/dl | ≥ 126 mg/dl |
| Glicemia em qualquer horário | < 200 | - | ≥ 200 mg/dl com sintomas de hiperglicemia |
| Glicemia após 2h de sobrecarga oral de 75 g de glicose | < 140 | ≥ 140 e < 200 mg/dl | ≥ 200 mg/dl |
| Hemoglobina glicada | < 5,7% | ≥ 5,7 e < 6,5 | ≥ 6,5% |
A seguir, um resumo da conduta de diagnóstico segundo o PCDT (adaptado do Caderno de Atenção Básica, 2013):
Clique no símbolo clipe no menu ao lado para baixar o resumo acima.
Na Diretriz da SBD, os critérios laboratoriais para diagnóstico de DM2 são os mesmos do PCDT (tabela abaixo).
| Critérios | Normal | Pré-DM | DM2 |
|---|---|---|---|
| Glicemia de jejum (mg/dl)* | < 100 | 100 a 25 | > 125 |
| Glicemia 2h após TOTG (mg/dl)** | < 140 | 140 a 199 | > 199 |
| HbA1c (%) | < 5,7 | 5,7 a 6,4 | > 6,4 |
No entanto, há diferenciação no que considerar para diagnosticar o diabetes tipo 2, como visto a seguir.
Resumo
- Fatores de riscos associados ao diabetes tipo II: Os principais fatores de risco para a doença são IMC ≥ 25 kg/m², sedentarismo, familiar em primeiro grau com diabetes, mulheres com gestação prévia de feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de diabetes gestacional, hipertensão arterial sistêmica (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo), colesterol HDL ≤ 35 mg/dL e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dL, mulheres com síndrome dos ovários policísticos, outras condições clínicas associadas a resistência insulínica (ex.: obesidade III, acantose nigricante) e histórico de doença cardiovascular.
- Obesidade e o DM2: A obesidade e sobrepeso podem ser definidos como um excessivo acúmulo de gordura prejudicial à saúde. Para a mensuração, é comumente utilizado o cálculo de IMC, sendo, para adultos: IMC igual ou maior que 25: sobrepeso; IMC maior ou igual a 30: obesidade. A obesidade é um fator de risco para diversas doenças não transmissíveis, como o diabetes tipo 2.
- Síndrome metabólica: Síndrome metabólica é um conjunto de fatores de risco que se manifestam no indivíduo e aumenta as chances de desenvolver doenças cardiovasculares, derrames e diabetes, tendo como base a resistência à ação da insulina. Para o diagnóstico da síndrome são necessários que três ou mais fatores de risco estejam presentes no paciente: grande quantidade de gordura abdominal (homens > 102 cm, mulheres > 88 cm); baixo HDL (homens < 40 mg/dL, nas mulheres < 50 mg/dL); triglicerídeos elevado (150 mg/dL ou superior); pressão sanguínea alta (135/85 mmHg ou superior ou se está utilizando algum medicamento para reduzir a pressão); glicose elevada (110 mg/dL ou superior). Apesar da maioria dos pacientes com síndrome metabólica apresentarem-se assintomáticos, eles estão em risco de desenvolvimento de outras doenças graves. O tratamento e a prevenção incluem a atividade física e a perda de peso, entretanto, pode ser necessário o uso de medicamentos para tratar esses fatores de risco citados.
- Cuidados médicos: De acordo com o Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde, na consulta inicial de pacientes adultos diagnosticados com DM2, o profissional precisará identificar os fatores de risco, avaliar as condições de saúde, estratificar, se necessário, o risco cardiovascular da pessoa, e orientar para o tratamento e prevenção ou manejo das complicações crônicas. A consulta médica deverá incluir 4 aspectos fundamentais: histórico do paciente, exame físico, avaliação laboratorial e estratificação do risco cardiovascular.
- Prevenção ao diabetes tipo II: As principais formas de prevenção ao diabetes tipo 2 são a mudança no estilo de vida, o exercício físico alinhado a uma reeducação alimentar e controle da glicose no sangue, dado que os fatores de risco comportamentais mais relevantes envolvem elevada taxa de açúcar no sangue, obesidade, o tabagismo e o consumo excessivo de álcool.
- Rastreamento: O rastreamento, com avaliações dos parâmetros periódicos e diagnóstico correto, é importante para a prevenção da doença, com acompanhamento e orientação médica e nutricional. O rastreamento em indivíduos assintomáticos está indicado em todos os adultos a partir dos 45 anos ou naqueles com sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m²) e mais um fator de risco para DM2. Se os exames estiverem normais, deve-se repetir o rastreamento a cada 3 anos.
- Critérios diagnósticos: O diagnóstico do DM2 baseia-se na detecção da hiperglicemia. Segundo o PCDT (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Ministério da Saúde), são quatro critérios diagnósticos para se detectar o DM no paciente: glicemia de jejum, glicemia casual, teste oral de tolerância à glicose com sobrecarga de 75 g em duas horas (TOTG) e hemoglobina glicada (HbA1c). No PCDT, a positividade de qualquer dos parâmetros confirma diagnóstico de DM. Na ausência de hiperglicemia inequívoca, é necessário confirmar o diagnóstico pela repetição de testes. Na Diretriz da SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes), os critérios laboratoriais para diagnóstico de DM2 são os mesmos do PCDT. No entanto, há diferenciação no que considerar para diagnosticar o diabetes tipo 2. Para a SBD, Na presença de sintomas inequívocos de hiperglicemia, É RECOMENDADO que o diagnóstico seja realizado por meio de glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dl; e DEVE SER CONSIDERADO estabelecer o diagnóstico de DM na presença de glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl e HbA1c ≥ 6,5% em uma mesma amostra de sangue.
Responda o quiz com 4 questões e veja a correção na hora.
Referências do módulo (10)
- Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabete Melito Tipo 2. Nº 565. Outubro de 2020. Brasília/DF.
- World Health Organization (WHO) 2021, Obesity and overweight [Fact sheet]. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/
- Standards of Medical Care in Diabetes-2017: Summary of Revisions. Diabetes care. 2017;40(Suppl 1):S4-S5.
- Nguyen NT, Nguyen XMT, Lane J, Wang P. Relationship Between Obesity and Diabetes in a US Adult Population: Findings from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999–2006. Obes Surg. 2011;21(3):351–5.
- Expert Panel on Detection E and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 16 de maio de 2001;285(19):2486–97.
- Calculadora de IMC [Internet]. Abeso. Disponível em: https://abeso.org.br/obesidade-e-sindrome-metabolica/calculadora-imc/
- Relatório 7 - Estado nutricional antropométrico [Internet]. ENANI. Disponível em: https://enani.nutricao.ufrj.br/index.php/relatorio-7-estado-nutricional-antropometrico/
- Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. A Síndrome Metabólica. 24 de março de 2007. Disponível em: https://www.endocrino.org.br/a-sindrome-metabolica/
- Bang H, Edwards AM, Bomback AS, Ballantyne CM, Brillon D, Callahan MA, et al. A patient self-assessment diabetes screening score: Ann Intern Med. 1º de dezembro de 2009;151(11):775–83.
- Brasil. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica: Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus In: Básica. 36, ed. Brasília: Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica; 2013:160.
Quiz · Módulo 2
Responda as questões e confira a correção na hora.
Manejo e diretrizes
Objetivo terapêutico e inércia clínica, tratamento não farmacológico (alimentação, atividade física e outras ações) e tratamento farmacológico segundo o PCDT.
OBJETIVO TERAPÊUTICO E INÉRCIA CLÍNICA
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
Todos os pacientes com diagnóstico de diabetes ou pré-diabetes devem ser orientados a adotar medidas de mudança de estilo de vida, com o objetivo de diminuir os efeitos daqueles fatores de risco modificáveis. Entre essas ações, temos: rearranjo dos hábitos alimentares, abandono do tabagismo, diminuição do consumo de bebidas alcoólicas, redução de peso, incentivo à atividade física e redução de estresse.
Alimentação
O paciente deve receber orientação nutricional, a qual deve incentivar o consumo de fibras, adequando o consumo de carboidratos e evitando a ingestão de alimentos ricos em gorduras trans e saturadas. Dietas devem ser prescritas apenas por profissionais habilitados, para evitar um desequilíbrio nutricional.
A Associação Americana de Diabetes (ADA, em inglês) recomenda a montagem de suas refeições baseada em porções perfeitas, com um equilíbrio saudável de vegetais, proteínas e carboidratos — sem contar, calcular, pesar ou medir -, como o exemplificado abaixo:
Atividades físicas
Adultos com diagnóstico de DM2 devem realizar, pelo menos, 150 minutos de exercícios semanalmente - distribuídos de 3 a 5 dias no período, de forma gradual, acompanhados por um profissional da área. Deve-se ter cuidado extra em casos de pacientes com complicações, para a escolha de atividades ser compatível com a condição; além da orientação sobre a possibilidade de quadros de hipoglicemia durante a prática do exercício, aconselhando o paciente a sempre carregar consigo uma fonte de glicose rápida.
Outras ações
- Cessação do tabagismo;
- Redução da ingestão de bebidas alcoólicas;
- Redução de estresse.
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Metformina
- Primeira opção terapêutica para o tratamento de diabetes tipo 2. É segura, tem baixa incidência de hipoglicemia e baixo custo. Sendo da classe das biguanidas, reduz a liberação hepática de glicose e aumenta a captação da mesma. Inicia-se o tratamento em doses baixas e únicas de 500 mg ou 850 mg, durante ou após as refeições (café da manhã e/ou jantar). Após 5 a 7 dias, caso não surjam efeitos adversos, a dose poderá ser aumentada para 500 mg ou 850 mg duas vezes ao dia, durante ou após as refeições (café da manhã e/ou jantar).
- Caso surjam os efeitos, a dose pode ser diminuída e posteriormente, pode-se refazer a tentativa de aumentá-la. A dose máxima é 2,55 g, ou seja, 850 mg no café, almoço e jantar.
- O medicamento também deve ser reduzido pela metade em caso de a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) estiver entre 30 a 45 mL/min/1,73 m², e deve ser interrompido em caso de a TFGe estiver abaixo de 30 mL/min/1,73 m², devido ao risco de acidose lática. Além disso, os níveis de vitamina B12 devem ser avaliados todos os anos após 4 anos de início do uso do medicamento em função do risco de deficiência.
Sulfonilureia
- Indicada em associação com a metformina, para aumentar o controle glicêmico, o medicamento promove a liberação de insulina pelas células beta. A gliclazida, juntamente com a glibenclamida, está disponível no SUS, e tem preferência pelo seu menor potencial para causar hipoglicemia. A glibenclamida deve ser iniciada com a dose de 5 mg, não ultrapassando a dose máxima diária de 20 mg.
- Já a gliclazida de liberação prolongada deve iniciar com a dose de 30 mg, sendo a dose máxima diária sugerida de 120 mg. Com os dois medicamentos, os comprimidos devem ser administrados em jejum ou antes da refeição. Possuem efeitos adversos de hipoglicemia e ganho de peso, e deve ser orientado o manejo correto pelo paciente.
- As contraindicações são em caso de disfunção renal ou hepática grave, com a gliclazida de liberação prolongada, podendo ser utilizada em caso de insuficiência renal leve à moderada, sob monitoramento.
Dapagliflozina
- O medicamento, da classe inibidores do SGLT2, disponível no SUS, é indicada em associação com a metformina e/ou a outros antidiabéticos, pois diminuem a reabsorção renal de glicose, o que aumenta a excreção de urina e ajuda a reduzir a glicemia (redução estimada da glicemia de jejum: 30 mg/dL e HbA1C: 0,5%-1,0%).
- O uso reduz eventos cardiovasculares, pressão arterial, mortalidade cardiovascular, internação por insuficiência cardíaca e desfechos renais, além de uma discreta diminuição no peso e raros casos de hipoglicemia. Inicia-se o tratamento com na dose de 10 mg uma vez ao dia.
- O medicamento é recomendado em pacientes com idade igual ou maior a 65 anos e doença cardiovascular estabelecida que não conseguiram, com metformina e sulfonilureia, o tratamento adequado. Não é recomendado para pacientes com taxa de filtração glomerular (TFG) < 25 mL/min/1,73m².
- Os efeitos adversos incluem a propensão à infecção do trato geniturinário e um risco baixo de cetoacidose euglicêmica.
Insulina
- A utilização da insulina é recomendada nos pacientes com diabetes tipo 2, que estiverem com sintomas de hiperglicemia, onde houve falha no tratamento farmacológico utilizando os antidiabéticos orais, ou tenha hiperglicemia marcada (HbA1c > 10% ou glicemia jejum ≥ 300). São do tipo basal, ou seja, de ação intermediária (NPH) ou de ação longa; e do tipo prandial, ou seja, de ação rápida (regular).
- De maneira inicial, a orientação é fazer o uso de insulina NPH (insulina de ação intermediária) à noite, em doses de 10U ou 0,2U/kg, ajustando-se em 2U a 4U, até alcançar o objetivo nos valores de glicemia de jejum (fazer a glicemia capilar antes do café da manhã para ajuste da dose). Caso a glicemia em jejum > 130 mg/dL, aumenta-se 2U, até atingir a glicemia adequada, mas, caso a glicemia < 70 mg/dL, é necessário diminuir a dose em 4U, sendo a dose total média 0,5 a 1,5 unidades/kg/dia. A associação de insulina regular (insulina de ação rápida) à insulina basal é orientada a pacientes que precisam de uma ou mais doses de insulina prandial, junto às refeições, por dia.
- Para a utilização de insulina prandial, recomenda-se iniciar com duas a quatro unidades de insulina regular 30 minutos antes da refeição principal do dia, podendo ser ajustada de acordo com os níveis glicêmicos. O efeito adverso do uso da insulina é a hipoglicemia, e, por isso, devem ser feitas recomendações ao paciente sobre o manejo. Além disso, também são necessárias orientações ao paciente para fazer a aplicação subcutânea dos medicamentos de insulina, com uso de seringas e canetas, disponíveis no SUS.
Clique nos quadros acima para mais detalhes
Resumo
- Objetivo terapêutico e inércia clínica: Por ser uma doença progressiva, é importante manter o controle da glicemia do diabetes do tipo 2. Segundo o PCDT, do Ministério da Saúde, a meta terapêutica é de HbA1c ≤ 7%. Inércia clínica é quando o tratamento não atinge o objetivo nos níveis de glicemia, e não é introduzido ou intensificado o tratamento medicamentoso, podendo ser um fator determinante para o desenvolvimento de complicações e prolongados períodos de hiperglicemia não controlada.
- Tratamento não farmacológico: Todos os pacientes com o diagnóstico de diabetes ou pré-diabetes devem ser orientados a adotar medidas de mudança de estilo de vida, com o objetivo de diminuir os efeitos daqueles fatores de risco modificáveis. Entre essas ações temos: rearranjo dos hábitos alimentares, abandono do tabagismo, diminuição do consumo de bebidas alcoólicas, redução de peso, incentivo à atividade física e redução de estresse.
- Tratamento farmacológico - PCDT: O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do diabetes tipo 2 prevê tratamentos com: • Metformina: Primeira opção terapêutica para o tratamento de diabetes tipo 2. É segura, tem baixa incidência de hipoglicemia e baixo custo. Sendo da classe das biguanidas, reduz a liberação hepática de glicose e aumenta a captação da mesma. • Sulfonilureia: Indicada em associação com a metmorfina, para aumentar o controle glicêmico. O medicamento promove a liberação de insulina. Possui efeitos adversos de hipoglicemia e ganho de peso, e deve ser orientado o manejo correto pelo paciente. • Dapagliflozina: Disponível no SUS, é indicada em associação com a metmorfina e/ou a outros antidiabéticos, pois diminui a reabsorção renal de glicose, o que aumenta a excreção de urina e ajuda a reduzir a glicemia. O medicamento é recomendado em pacientes com idade igual ou maior a 65 anos e doença cardiovascular estabelecida, que não conseguiram, com metformina e sulfonilureia, a resposta adequada. • Insulina: É recomendada nos pacientes com DM2 que estiverem com sintomas de hiperglicemia, quando falha no tratamento farmacológico utilizando os antidiabéticos orais, ou hiperglicemia marcada. O efeito adverso do uso da insulina é a hipoglicemia, e, por isso, devem ser feitas recomendações ao paciente sobre o manejo.
Responda o quiz com 4 questões e veja a correção na hora.
Referências do módulo (5)
- Eating Well | ADA [Internet]. Disponível em: https://diabetes.org/healthy-living/recipes-nutrition/eating-well
- Benefits of Walking | ADA [Internet]. Disponível em: https://diabetes.org/healthy-living/fitness/benefits-walking
- Walking Plan | ADA [Internet]. Disponível em: https://diabetes.org/healthy-living/fitness/diabetes-walking-plan
- Weekly Exercise Targets | ADA [Internet]. Disponível em: https://diabetes.org/healthy-living/fitness/weekly-exercise-targets
- Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabete Melito Tipo 2. Nº 565. Outubro de 2020. Brasília/DF.
Quiz · Módulo 3
Responda as questões e confira a correção na hora.
Dapagliflozina
Dapagliflozina no DM2: indicações, outras indicações, como funciona, uso no DM2 e cuidados antes de iniciar o tratamento.
Indicações
Nos dias atuais, existem diversas opções terapêuticas para tratar a hiperglicemia do DM2, “com eficácia demonstrada na redução da glicemia e com segurança cardiovascular estabelecida”, conforme a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes. Além disso, “benefícios cardiovasculares e renais, especialmente os relacionados aos inibidores do SGLT2, vieram se somar ao potencial de tratamento e prevenção das complicações do diabetes tipo 2”. Entre esses fármacos, vamos falar da dapagliflozina.
A dapagliflozina (DAPA) recebe destaque pois está aprovada pela Anvisa no Brasil desde 2013, sendo, a partir de 2020, o único fármaco da sua classe disponibilizado pelo SUS para o tratamento do diabetes tipo 2.
Isso se dá porque diversos estudos apontam que a DAPA é eficaz, tanto em monoterapia quanto em terapias combinadas.
Indicações DM2
Para melhorar o controle dos níveis de açúcar no sangue em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 a dapagliflozina tem duas indicações:
- Como monoterapia, a dapagliflozina é indicada junto à dieta e à prática de exercícios.
- Já em combinação com outras medicações, dapagliflozina é indicada com metformina, uma tiazolidinediona (por exemplo, pioglitazona), uma sulfonilureia (por exemplo, glipizida), um inibidor da DPP4 (por exemplo, sitagliptina, saxagliptina), com ou sem metformina, metformina e uma sulfonilureia ou insulina (isolada ou com até duas medicações antidiabéticas orais), quando a terapia existente juntamente com dieta e exercícios não proporciona controle glicêmico adequado. Isso também para pacientes com diabetes mellitus tipo 2, para melhorar o controle glicêmico.
Outras indicações
Insuficiência cardíaca
DAPA é indicada para o tratamento de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (quando o coração não se contrai adequadamente durante cada batimento cardíaco de modo que o sangue não é adequadamente bombeado para fora do coração) em pacientes adultos.
Doença renal crônica
Dapagliflozina é indicada para o tratamento de doença renal crônica em pacientes adultos.
Como funciona e uso no DM2
Como funciona
A DAPA é um medicamento que bloqueia o cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT2), uma proteína responsável pela reabsorção da glicose no rim, levando à eliminação do excesso de açúcar na urina, melhorando o controle do diabetes tipo 2. Esse bloqueio também reduz a pressão nos rins (glomérulos) e junto com um aumento da eliminação de água na urina, pode ter efeito benéfico na função renal e no coração.
Foi observada redução da quantidade de açúcar no sangue em jejum após uma semana de tratamento com dapagliflozina.
Uso da DAPA no DM2
Segundo o Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde (PCDT), a DAPA é recomendada para pacientes com DM2, com idade igual ou superior a 65 anos e doença cardiovascular estabelecida, que não conseguiram controle adequado em tratamento otimizado com metformina e sulfonilureia.
Monoterapia e terapia de combinação
A dose recomendada de DAPA é de 10 mg uma vez ao dia isoladamente ou em combinação com metformina (com ou sem uma sulfonilureia); tiazolidinedionas (pioglitazona); sulfonilureias; inibidores da DPP4 (com ou sem metformina); ou insulina (com ou sem terapia antidiabética oral, terapia dupla com metformina e insulina ou terapia tripla com insulina incluindo metformina ou sulfonilureias).
Terapia de combinação inicial
As doses iniciais recomendadas de DAPA e metformina, quando usados como terapia de combinação inicial, é de DAPA 10 mg + metformina 500 mg uma vez ao dia. Pacientes com controle glicêmico inadequado neste esquema de doses devem ter a dose de metformina aumentada de acordo com avaliação do médico.
Importante
Antes de iniciar o tratamento com dapagliflozina, o paciente deve informar ao médico se:
- Tiver diabetes mellitus tipo 1: DAPA não deve ser usada no tratamento de pessoas com diabetes mellitus tipo 1;
- Tiver histórico ou risco de cetoacidose diabética (acúmulo de corpos cetônicos, que são substâncias que deixam o sangue ácido, ou seja, com o pH mais baixo do que o normal no organismo). DAPA não deve ser usada no tratamento da cetoacidose diabética;
- Tiver problemas renais graves;
- Tiver infecções do trato urinário (infecções da bexiga, rins ou tubos que transportam a urina) com frequência.
Resumo
- Dapagliflozina (DAPA) - Como funciona: A DAPA é um medicamento que bloqueia o cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT2), uma proteína responsável pela reabsorção da glicose no rim, levando à eliminação do excesso de açúcar na urina, melhorando o controle do diabetes tipo 2. Esse bloqueio também reduz a pressão nos rins (glomérulos) e junto com um aumento da eliminação de água na urina, pode ter efeito benéfico na função renal e no coração.
- Dapagliflozina (DAPA) - Indicações DM2: Como monoterapia, a dapagliflozina é indicada junto à dieta e à prática de exercícios. Já em combinação com outras medicações, dapagliflozina é indicada com metformina, uma tiazolidinediona (por exemplo, pioglitazona), uma sulfonilureia (por exemplo, glipizida), um inibidor da DPP4 (por exemplo, sitagliptina, saxagliptina), com ou sem metformina, metformina e uma sulfonilureia ou insulina (isolada ou com até duas medicações antidiabéticas orais), quando a terapia existente juntamente com dieta e exercícios não proporciona controle glicêmico adequado. Isso também para pacientes com diabetes mellitus tipo 2, para melhorar o controle glicêmico.
- Dapagliflozina (DAPA) - Outras indicações: Insuficiência cardíaca: DAPA é indicada para o tratamento de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (quando o coração não se contrai adequadamente durante cada batimento cardíaco de modo que o sangue não é adequadamente bombeado para fora do coração) em pacientes adultos. Doença renal crônica: Dapagliflozina é indicada para o tratamento de doença renal crônica em pacientes adultos.
- Dapagliflozina (DAPA) - Uso no DM2: Segundo o PCDT, a DAPA é recomendada para pacientes com DM2, com idade igual ou superior a 65 anos e doença cardiovascular estabelecida, que não conseguiram controle adequado em tratamento otimizado com metformina e sulfonilureia. Monoterapia e terapia de combinação: A dose recomendada de DAPA é de 10 mg 1x ao dia isoladamente ou em combinação com metformina (com ou sem uma sulfonilureia); tiazolidinedionas (pioglitazona); sulfonilureias; inibidores da DPP4 (com ou sem metformina); ou insulina (com ou sem terapia antidiabética oral, terapia dupla com metformina e insulina ou terapia tripla com insulina incluindo metformina ou sulfonilureias). Terapia de combinação inicial: As doses iniciais recomendadas de DAPA e metformina, quando usados como terapia de combinação inicial, é de DAPA 10 mg + metformina 500 mg 1x ao dia. Pacientes com controle glicêmico inadequado neste esquema de doses devem ter a dose de metformina aumentada de acordo com avaliação do médico.
Responda o quiz com 3 questões e veja a correção na hora.
Referências do módulo (3)
- Tratamento farmacológico da hiperglicemia no DM2 [Internet]. Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes - Ed. 2022. 2021. Disponível em: https://diretriz.diabetes.org.br/tratamento-farmacologico-da-hiperglicemia-no-dm2/
- Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabete Melito Tipo 2. Nº 565. Outubro de 2020. Brasília/DF.
- Bula Dapagliflozina.
Quiz · Módulo 4
Responda as questões e confira a correção na hora.
Complicações e encaminhamento
Complicações cardiorrenais (risco cardiovascular, hipertensão, dislipidemia e doença renal), pé diabético, retinopatia, neuropatia, paciente idoso, vacinas e encaminhamentos.
Risco cardiovascular
Como vimos anteriormente no curso, o diabetes sozinho não possui sintomas. No entanto, as complicações causadas pela falta de controle da doença podem comprometer a vida do paciente. Segundo o Ministério da Saúde, o DM não controlado pode provocar, a longo prazo, "disfunção e falência de vários órgãos, especialmente rins, olhos, nervos, coração e vasos sanguíneos".
Por isso, o Módulo 5 do Diabetes Mais será dedicado às complicações do diabetes tipo 2. Começaremos pelas mais sérias: as complicações cardiorrenais.
Risco cardiovascular
Conforme a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), pessoas com diabetes são consideradas de alto risco cardiovascular, "mesmo na fase de pré-hipertensão, independentemente da presença de fatores de risco, lesões de órgão-alvo, doença renal do diabetes (DRD) estágio 3 ou doença cardiovascular (DCV)."
A SBD recomenda a estratificação do risco cardiovascular de pessoas com diabetes baseada na idade e na presença de fatores de risco. Assim, dividindo em:
- Risco baixo e intermediário
- Risco alto
- Risco muito alto
Sobre os estratificadores, a SBD os divide em estratificadores de alto risco (EAR) e estratificadores de muito alto risco (EMAR), conforme a figura a seguir.
Hipertensão Arterial (HA)
Hipertensão Arterial (HA)
A hipertensão arterial é uma doença crônica multifatorial, caracterizada por elevação persistente da pressão arterial sistólica (PAS) maior ou igual a 140 mmHg e/ou da pressão arterial diastólica (PAD) maior ou igual a 90 mmHg, conforme visto na tabela abaixo.
Como vimos, pessoas com diabetes têm risco cardiovascular aumentado, assim, elas possuem metas pressóricas e recomendações específicas para início de tratamento da HA.
Dislipidemia
Dislipidemia
A dislipidemia é um dos principais fatores de risco para doença cardiovascular no diabetes mellitus. As características da chamada dislipidemia diabética são a alta concentração plasmática de triglicerídeos, baixa concentração de colesterol HDL e aumento do colesterol LDL.
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), de início, deve-se focar no uso de estatinas, "pois detêm o maior corpo de evidências de benefício cardiovascular". Da mesma forma, considerando a resposta heterogênea em relação às estatinas, o uso de metas de colesterol é recomendado pela SBD em função de propiciar maior adesão e controle de qualidade do tratamento.
Doença renal do diabetes (DRD)
Doença renal do diabetes (DRD)
Conforme a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), a doença renal do diabetes é a principal causa de ingresso em terapia renal substitutiva e está associada ao aumento de morbidade e mortalidade. Em razão disso, a entidade possui algumas recomendações, conforme visto a seguir.
PÉ DIABÉTICO
O que é?
O chamado "pé diabético" está entre as complicações mais graves do diabetes mellitus. Nesses casos, são comuns infecções e feridas nos pés que não cicatrizam, as chamadas úlceras. Isso tudo acontece porque a sensibilidade do paciente é alterada em função das altas taxas glicêmicas que afetam seus nervos. Logo, são recorrentes os traumas e ferimentos, sem que o paciente ao menos perceba.
Por isso, é fundamental estar sempre atento aos sinais, tratar da maneira recomendada e tomar os cuidados necessários para evitar o desenvolvimento do pé diabético.
Como diagnosticar?
O diagnóstico da infecção deve ser feito por meio da presença de pelo menos dois sinais de inflamação, sejam eles: vermelhidão, calor, endurecimento, dor ou sensibilidade. Esses sinais podem ser atenuados por neuropatia ou isquemia.
A infecção se refere a qualquer parte do pé, não apenas de uma ferida ou úlcera, sendo categorizada conforme quadro abaixo:
Se não for tratada adequadamente, a infecção pode se disseminar para tecidos próximos, incluindo os ossos, caracterizando, então, a osteomielite.
Sendo assim, deve-se encaminhar o paciente ao angiologista/cirurgião vascular, segundo o Ministério da Saúde, caso:
- Úlcera isquêmica ou neuroisquêmica (mista);
- Úlcera sem resposta ao tratamento após quatro semanas;
- Úlcera com necrose ou gangrena.
Porém, se o caso estiver citados a seguir, a recomendação do Ministério da Saúde é o encaminhamento com urgência para internação hospitalar:
- Úlcera profunda com suspeita de comprometimento ósseo ou de articulação;
- Febre ou condições sistêmicas desfavoráveis;
- Celulite (> 2 cm ao redor da úlcera);
- Isquemia crítica;
- Quando a pessoa não tem condições de realizar tratamento domiciliar adequado.
RETINOPATIA
A retinopatia diabética é uma complicação microvascular característica do diabetes mellitus, estando entre as principais causas de perda de visão em pessoas entre 20 e 75 anos. Após 20 anos do diagnóstico, mais de 70% dos indivíduos com DM2 apresentam alguma forma de retinopatia. No Brasil, é estimado que haja uma prevalência de 2 milhões de casos.
A progressão da doença está relacionada ao descontrole glicêmico. O aumento de glicose no sangue pode levar a lesões nos pequenos vasos sanguíneos da retina, como hemorragia, descolamento de retina e até mesmo cegueira, como podemos observar na figura abaixo:
O que diz a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes:
Segundo a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, a retinopatia diabética está associada a outras complicações do diabetes, e sua gravidade está ligada a um maior risco de desenvolvimento de complicações micro e macrovasculares.
Conforme a SBD, o diagnóstico aumenta a probabilidade de doença renal, acidente vascular cerebral e doença cardiovascular (conforme falamos anteriormente). A retinopatia diabética proliferativa é preditora para doença arterial periférica, aumentando o risco de ulceração e de amputação dos membros inferiores (como observamos no módulo do pé diabético).
"Diagnóstico e tratamento precoces melhoram o prognóstico da retinopatia, reduzindo o risco de dano visual irreversível. O atraso no diagnóstico e o surgimento das formas graves constituem a principal causa de perda visual evitável na população economicamente ativa."
Assim, a SBD recomenda realizar avaliação oftalmológica inicial com as pupilas dilatadas, contando ao menos com exame de retinografia ou mapeamento de retina, além da biomicroscopia de fundo para rastreamento e encaminhamento de casos suspeitos e pacientes com DM2.
NEUROPATIA DIABÉTICA
A neuropatia é a complicação crônica mais comum e mais incapacitante do diabetes, afetando mais de 50% dos pacientes, sendo responsável por cerca de dois terços das amputações não-traumáticas. A neuropatia diabética pode se manifestar de diferentes formas clínicas, afetando o sistema nervoso periférico sensitivo, o motor e o autonômico, de maneira aguda ou crônica, na condição reversível ou irreversível, manifestando-se silenciosamente ou com quadros sintomáticos graves.
De acordo com a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, todos os pacientes devem ser examinados para neuropatia periférica diabética no momento do diagnóstico de DM2.
Controle inadequado da glicose, nível elevado de triglicérides, excesso de peso, tabagismo, pressão alta, tempo de diabetes e a presença de retinopatia e nefropatia são fatores que favorecem a progressão da neuropatia.
A seguir no módulo veremos com mais detalhes as neuropatias sensitivo-motoras, as autonômicas e as focais.
Neuropatias autonômicas (conteúdo de cada ícone):
- Coração (cardiovascular): Resposta anormal da frequência cardíaca a diferentes estímulos, com arritmias ou isquemia silenciosa, configurando uma maior mortalidade cardiovascular.
- Coluna (hipotensão postural): É comum, com sintomas de náuseas, astenia, tonturas, alterações visuais e síncope ao se levantar, sendo que diuréticos, vasodilatadores e fenotiazinas salientam os sintomas, e não há tratamento. O diagnóstico é feito quando existe uma redução da pressão sistólica menor ou igual a 20 mmHg e/ou da diastólica menor ou igual a 10 mmHg três minutos após a mudança da posição deitada para de pé.
- Gotas (sudomotora): Anidrose plantar, com pele seca, fissuras e hiperqueratose nos pés, úlceras neuropáticas.
- Intestino (gastrointestinal): O sintoma mais comum é a alteração do hábito intestinal, sendo as formas mais graves a gastroparesia e a enteropatia. Com o diagnóstico por exclusão, o tratamento é sintomático.
- Olho (pupilar): Hemeralopia ou dificuldade para visão noturna.
- Sistema geniturinário: Caracteriza-se por retenção, incontinência e infecções urinárias. É recomendada a orientação sobre manobras regulares de esvaziamento completo da bexiga de maneira mecânica. Sintomas envolvem impotência e a ejaculação retrógrada, também dispareunia e redução da libido.
PACIENTE IDOSO
O diabetes é uma doença delicada, que pode trazer várias complicações aos pacientes, em especial àqueles com idade avançada. Nessa fase, são mais altas as taxas de morte prematura; incapacidade funcional; perda muscular acelerada; e de doenças coexistentes, como hipertensão, doença cardiovascular e acidente vascular cerebral.
Além disso, pela questão natural da idade, os idosos necessitam de cuidados específicos. Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), a terapia de cada paciente deve ser individualizada, de acordo com o seu estado funcional.
"O rigor do controle pode ser maior entre aqueles com menor fragilidade e independência, pois na população idosa existe uma curva em U, com o menor risco de complicações quando a HbA1c está em torno de 7,5% a 8,0%, ocorrendo claro aumento nos riscos quando a HbA1c é menor que 6,0% e maior que 9,0%", conforme a SBD.
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes, outros fatores estão associados à idade avançada e ao diabetes, os quais exigem um olhar específico:
- Depressão;
- Dislipidemia;
- Hipertensão arterial sistêmica.
VACINAS
A vacinação exerce um papel fundamental na sociedade como um todo, de maneira a evitar surtos e casos graves de diversas doenças. E é sabido que pessoas portadoras de doenças crônicas – caso do diabetes mellitus tipo 2 – estão mais propensas a desenvolver formas graves e ter complicações decorrentes dessas enfermidades. Assim, sua imunização é de extrema importância.
Para se ter uma ideia do significado disso, estudo apontou que pacientes com diabetes descompensado são mais propensos a desenvolver complicações graves da covid-19. Os dados indicam que o risco de hospitalização e doença grave é de três a quatro vezes maior quando comparado à população geral.
Dessa forma, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) recomendam a vacinação de pessoas com comorbidades (caso do diabetes tipo 2) para inúmeras doenças, como influenza, herpes zóster, hepatite B, entre outras – vide quadro mais abaixo.
Além disso, segundo a SBIm:
- A presença de doenças crônicas, na ausência de imussupressão, não contraindica a aplicação de vacinas vivas atenuadas ou inativadas. As contraindicações formais, nessa situação, são as mesmas da população em geral: anafilaxia a um dos componentes da vacina ou ocorrida após dose anterior;
- Aplicações concomitantes devem ser recomendadas e não aumentam o risco de eventos adversos.
Confira abaixo o calendário de vacinação SBIm para pacientes com diabetes:
Clique no símbolo clipe no menu ao lado para baixar o calendário de vacinação de pessoas com DM2.
ENCAMINHAMENTOS
Como vimos neste módulo, a depender da condição do paciente, este deve ser encaminhado a um profissional da saúde especializado. Veja abaixo a figura para mais detalhes.
Clique no símbolo clipe no menu ao lado para baixar a figura.
Resumo
- Complicações Cardiorrenais - Risco cardiovascular: O diabetes tipo 2 está relacionado ao aumento de morbimortalidade cardiovascular. Pacientes DM2 têm a incidência de doença cardiovascular e de acidente vascular isquêmico aumentada em duas vezes a quatro vezes, e a mortalidade aumentada em 1,5 vez a 3,6 vezes. O DM2 também aumenta o risco de insuficiência cardíaca, doença arterial periférica e complicações microvasculares. A SBD recomenda categorizar o risco cardiovascular dos pacientes em grupos, de acordo com a idade e presença de fatores de risco.
- Complicações Cardiorrenais - Hipertensão arterial (HA): Pacientes com diabetes têm risco cardiovascular aumentado, logo, possuem metas pressóricas e recomendações específicas para início de tratamento da HA. A escolha de fármacos para o tratamento da hipertensão arterial em pacientes com DM vai depender da pressão arterial inicial aferida no consultório, do valor da albuminúria e da presença de doença arterial coronariana.
- Complicações Cardiorrenais - Dislipidemia: As características da dislipidemia diabética são alta concentração plasmática de triglicerídeos, baixa concentração de colesterol HDL e aumento do colesterol LDL. O uso de metas de colesterol é recomendado pela SBD e o tratamento para esta complicação é com o uso de estatinas. A escolha é feita de acordo com a categoria de risco de cada paciente, o qual pode ser baixo, moderado, alto ou muito alto.
- Complicações Cardiorrenais - Doença renal: Conforme a SBD, a doença renal do diabetes é a principal causa de ingresso em terapia renal substitutiva e está associada ao aumento de morbidade e mortalidade. A entidade recomenda o rastreamento da DRD após o diagnóstico de DM2, testes e controle glicêmico para reduzir a albuminúria.
- Pé diabético: Uma das complicações mais graves do DM, o pé diabético, apresenta-se com infecções e feridas que não cicatrizam, as úlceras. Isso porque a sensibilidade do paciente é alterada em função das altas taxas glicêmicas que afetam seus nervos, fazendo com que ele não perceba os ferimentos. Se não for tratada adequadamente, a infecção pode se disseminar para tecidos próximos, por isso, a necessidade de encaminhamento adequado o mais cedo possível.
- Retinopatia: A retinopatia diabética é uma complicação microvascular característica do DM que atinge mais de 70% dos indivíduos com DM2, após 20 anos de diagnóstico, causando lesões nos pequenos vasos sanguíneos da retina. Esta complicação aumenta a probabilidade de doença renal, acidente vascular cerebral e doença cardiovascular. Diagnóstico e tratamento precoces melhoram o prognóstico da retinopatia, reduzindo o risco de dano visual irreversível, por isso a importância de realizar uma avaliação oftalmológica em pacientes com diabetes.
- Neuropatia Diabética: É a complicação crônica mais comum e mais incapacitante do diabetes, afetando mais de 50% dos pacientes e sendo responsável por cerca de dois terços das amputações não-traumáticas. A neuropatia diabética se apresenta de diferentes formas clínicas, acomete o sistema nervoso periférico e pode levar a complicações reversíveis ou irreversíveis. Ainda, pode ser classificada como sensitivo-motora, autonômica ou focal. De acordo com a Diretriz da SBD, todos os pacientes devem ser examinados para neuropatia periférica diabética no momento do diagnóstico de DM2.
- Paciente idoso: Pacientes idosos apresentam maiores taxas de morte prematura, incapacidade funcional e perda muscular acelerada, além de doenças coexistentes como hipertensão, doença cardiovascular e acidente vascular cerebral. Tais características fazem com que esses pacientes necessitem de cuidados específicos e terapia individualizada.
- Vacina em pacientes com DM2: Pacientes idosos apresentam maiores taxas de morte prematura, incapacidade funcional e perda muscular acelerada, além de doenças coexistentes como hipertensão, doença cardiovascular e acidente vascular cerebral. Tais características fazem com que esses pacientes necessitem de cuidados específicos e terapia individualizada.
- Encaminhamentos: Quando necessário, o paciente deve ser encaminhado a um serviço de saúde especializado na complicação em questão. São profissionais indicados: cardiologista, cirurgião cardiovascular, endocrinologista, ginecologista, nefrologista, oftalmologista, nutricionista, psiquiatra ou psicólogo e dentista.
Responda o quiz com 8 questões e veja a correção na hora.
Referências do módulo (24)
- Brasil. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica: Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus In: Básica. 36. ed. Brasília: Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica; 2013:160.
- Manejo da hipertensão arterial no diabetes [Internet]. Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes - Ed. 2022. 2022. Disponível em: https://diretriz.diabetes.org.br/manejo-da-hipertensao-arterial-no-diabetes/
- Manejo do risco cardiovascular: dislipidemia [Internet]. Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes - Ed. 2022. 2021. Disponível em: https://diretriz.diabetes.org.br/manejo-do-risco-cardiovascular-dislipidemia/
- Mooradian AD. Dyslipidemia in type 2 diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol. março de 2009;5(3):150-9.
- Doença renal do diabetes [Internet]. Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes - Ed. 2022. 2021 [citado 11 de novembro de 2022]. Disponível em: https://diretriz.diabetes.org.br/doenca-renal-do-diabetes/
- Diretrizes do IWGDF sobre a prevenção e o tratamento de pé diabético. Lipsky BA. Nicolaas C. Schaper (presidente), Jaap J. van Netten (secretário), Jan Apelqvist, Sicco A. Bus, Robert J. 2019;221.
- Alves B. Pé diabético | Biblioteca Virtual em Saúde MS [Internet]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/pe-diabetico-3/
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- Ramirez-Perdomo C, Perdomo-Romero A, Rodríguez-Vélez M. Conhecimentos e práticas para a prevenção do pé diabético. Rev Gaúcha Enferm. 2019;40
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- BRM L, MC S. Diabetic Retinopath. In: Lumbroso B. RM, Savastano M.C., editor. Diabetic Retinopathy. India: Jaypee Brothers medical Publishers; 20152015.
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- Agurgel. A importância da vacinação em pessoas com diabetes [Internet]. Sociedade Brasileira de Diabetes. 2021. Disponível em: https://diabetes.org.br/a-importancia-da-vacinacao-em-pessoas-com-diabetes/
- Calendários de Vacinação SBIm Pacientes Especiais -SBIm [Internet]. Disponível em: https://sbim.org.br/noticias/1445-lancada-edicao-2021-2022-dos-calendarios-de-vacinacao-sbim-pacientes-especiais
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Quiz · Módulo 5
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Este conteúdo está em preparação e entra em breve. Enquanto isso, os cinco módulos teóricos já estão disponíveis.