Seja bem-vindo(a) ao DIABETES MAIS

O conteúdo do curso foi especialmente desenvolvido para médicos e profissionais de saúde que atendem pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2), mas que não são necessariamente especialistas.

No DIABETES MAIS você terá acesso a conteúdos na forma de textos, imagens, infográficos e vídeos. Ao final de cada módulo teórico, você deverá responder a um quiz com algumas perguntas sobre o que foi visto até aquele momento.

O curso é composto por 5 (cinco) módulos teóricos, divididos em:

Para começar o MÓDULO 1, assista ao vídeo introdutório ao diabetes mellitus abaixo.

Bom curso a todos!

A previsão da International Diabetes Federation (IDF) é que o DM2 cresça em todas as regiões do mundo até 2045.

Abaixo há um infográfico sobre a epidemiologia do diabetes mellitus no mundo, com dados completos de todos os continentes e o aumento projetado no número de casos.

A seguir, vamos apresentar uma animação explicando um pouco mais sobre a presença do diabetes mellitus 2 no Brasil e no mundo.

Como falamos no vídeo anterior, são três os principais tipos de diabetes:

No vídeo a seguir falaremos mais sobre o diabetes tipo 2, que é o foco do nosso curso.

O diabetes, na maioria dos casos, não causa sintomas nos pacientes.

O que acontece é que, quando não se faz o diagnóstico precoce através do rastreamento, acaba-se diagnosticando o diabetes tardiamente. Nesse caso, os sintomas relatados pelos pacientes são SINTOMAS DE HIPERGLICEMIA DESCOMPENSADA, conforme observado na figura abaixo:

Os exames relacionados de maneira mais relevante com o diabetes são os de funcionalidade para identificação de hiperglicemia, incluindo a glicemia plasmática de jejum, o teste de tolerância oral à glicose (TOTG) e a hemoglobina glicada (A1c/HbA1c), como melhor explicado na figura abaixo.

Veremos os exames mais detalhadamente no módulo a seguir.

O diabetes tipo 2 é determinado de uma maneira complexa por uma relação entre ambiente e predisposição genética, sendo o ambiente com maior relevância no desenvolvimento da doença. Entretanto, deve-se levar em consideração alguns importantes dados genéticos para compreender a origem e a possível evolução da doença, pois a herança genética pode aumentar o risco de desenvolvimento da DM2. Ou seja, se o pai ou a mãe (ou ambos) tiverem a condição, maiores são as chances do paciente também ter DM2.

No infográfico abaixo falamos um pouco mais sobre essas possibilidades e o risco associado a elas.

No módulo seguinte veremos a fundo os principais fatores de risco (modificáveis e não modificáveis) do diabetes tipo 2.

Como dissemos no início do curso, o módulo 2 tem o intuito de apresentar de forma mais aprofundada os fatores de risco associados ao diabetes tipo 2 e à síndrome metabólica. Aqui você encontra vídeos, infográficos e materiais explicativos. Vamos começar pelos fatores.

O diabetes tipo 2 não se desenvolve sem haver alguma condição: os chamados fatores de risco. Eles podem ser modificáveis - relacionados ao estilo de vida da pessoa - ou podem ser aqueles que envolvem histórico familiar, condições preexistentes ou diabetes gestacional. Confira na imagem abaixo:

A seguir, vamos falar mais a fundo de um dos fatores de risco modificáveis mais importantes: sobrepeso e obesidade.

A obesidade e o sobrepeso podem ser definidos como um acúmulo de gordura excessivo e prejudicial à saúde.

No Brasil, foi registrado um crescimento de diabetes e sobrepeso na última década (2011-2021), conforme observado nos gráficos abaixo.

Para a sua mensuração, é comumente utilizado o cálculo de IMC (Índice de Massa Corporal), podendo ser levada em conta a medida da circunferência da cintura. O IMC é calculado dividindo-se o peso pela altura da pessoa ao quadrado. A tabela abaixo mostra a interpretação dos resultados:

No entanto, a presença de obesidade abdominal está mais correlacionada com fatores de risco metabólicos do que com o IMC elevado. Segundo o National Cholesterol Education Program dos Estados Unidos, pacientes com a circunferência abdominal (CA) elevada podem ter forte contribuição genética para a resistência à insulina e devem buscar uma mudança no estilo de vida, para evitar síndrome metabólica e outras condições, como o diabetes.

As medidas da CA que apresentam risco aumentado são:

A seguir no curso, apresentamos uma calculadora de IMC para que você interaja e calcule quantas vezes quiser.

O aumento da gordura corporal, traduzidos na prática clínica pelo sobrepeso, obesidade e/ou aumento da circunferência abdominal, são fatores de risco para diversas doenças não transmissíveis, como o diabetes tipo 2, a qual está associada à resistência à insulina, envolvendo processos celulares de ácidos graxos livres, adipocinas e ativação de vias inflamatórias.

Em 2016, a OMS estimou que mais de 1,9 bilhão de pessoas com 18 anos ou mais no mundo estão acima do peso, e que, destas, 650 milhões estão com obesidade. Já com relação a crianças e adolescentes com idades de 5 a 19 anos, aproximadamente 340 milhões têm sobrepeso ou estão com obesidade.

Em 2019, estimou-se que 38,2 milhões de crianças com idades inferiores a 5 anos estão acima do peso no mundo.

Já no Brasil, é estimado que pelo menos 91 milhões de adultos tenham sobrepeso. Com relação às crianças menores de cinco anos, a prevalência de excesso de peso (sobrepeso e obesidade) foi de 10,1%.

Na figura abaixo, vemos parâmetros de obesidade (baseados no IMC) e como a proporção da cintura/quadril afeta o IMC e promove alteração no teste de tolerância à glicose.

A seguir, vemos a prevalência de diabetes tipo 2 conforme o grau de obesidade da pessoa.

De acordo com o Ministério da Saúde, a síndrome metabólica é um conjunto de fatores de risco que se manifestam no indivíduo, aumentando as chances do desenvolvimento de doenças cardíacas, AVC e diabetes, tendo como base a resistência à ação da insulina. Por isso, também é chamada de síndrome de resistência à insulina.

Em razão dessa resistência, a insulina acaba agindo menos nos tecidos, e, como consequência, o pâncreas a produz mais, em um mecanismo compensatório, elevando o seu nível no sangue.

Para o diagnóstico - como a maioria se apresenta assintomático - são necessários que três ou mais dos fatores de risco a seguir estejam presentes no paciente, pois são indicativos de resistência à insulina.

O tratamento e a prevenção incluem a atividade física e a perda de peso, principalmente. Entretanto, pode ser necessário o uso de medicamentos para cuidar dos efeitos desses fatores de risco.

Clique no símbolo 📎 no menu ao lado para baixar o Teste de Risco, assim, você pode utilizá-lo quantas vezes quiser.

De acordo com o Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde, na consulta inicial de pacientes adultos diagnosticados com DM2, o profissional precisará identificar os fatores de risco, avaliar as condições de saúde, estratificar, se necessário, o risco cardiovascular da pessoa, e orientar quanto à prevenção e ao manejo de complicações crônicas.

A consulta médica deverá incluir quatro aspectos fundamentais: história da pessoa, exame físico, avaliação laboratorial e estratificação do risco cardiovascular.

Clique nos boxes abaixo para saber mais!

Clique no símbolo 📎 no menu ao lado para baixar o checklist.

O rastreamento do diabetes tipo 2 para reduzir a progressão dos fatores de risco é essencial como forma de prevenção e auxílio no diagnóstico precoce. Os pacientes com DM2 que não são diagnosticados têm risco maior de acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio e doença vascular periférica.

O rastreamento em indivíduos assintomáticos está indicado em todos os adultos a partir dos 45 anos ou naqueles com sobrepeso ou obesidade (IMC ≥ 25 kg/m²) e mais um fator de risco para DM2, conforme apresentado abaixo. Se os exames estiverem normais, deve-se repetir o rastreamento a cada 3 anos.

Clique no símbolo 📎 no menu ao lado para baixar os critérios para rastreamento.

O objetivo do rastreamento é entender os riscos e tentar prevenir a doença. Para isso, entende-se o histórico do paciente, realiza-se o exame físico, a verificação da pressão arterial, a obtenção de dados antropométricos para cálculo de IMC e circunferência abdominal, além de avaliar-se as condições de saúde por meio de exames laboratoriais necessários que, num primeiro momento, será a glicemia de jejum (recomendação).

O diagnóstico do DM2 baseia-se na detecção da hiperglicemia. Para isso, existem critérios que podem ser utilizados para se chegar a uma conclusão sobre o estado do paciente. Vamos falar de dois deles: o PCDT - do Ministério da Saúde - e o da Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).

Segundo o PCDT, são quatro critérios diagnósticos para se detectar o DM no paciente: glicemia de jejum, glicemia casual, teste oral de tolerância à glicose com sobrecarga de 75 g em duas horas (TOTG) e hemoglobina glicada (HbA1c). Os valores de glicemia para se determinar o diagnóstico pelo PCDT estão na tabela abaixo.

A seguir, um resumo da conduta de diagnóstico segundo o PCDT (adaptado do Caderno de Atenção Básica, 2013).

Clique no símbolo 📎 no menu ao lado para baixar o resumo acima.

Na Diretriz da SBD, os critérios laboratoriais para diagnóstico de DM2 são os mesmos do PCDT (tabela abaixo).

No entanto, há diferenciação no que considerar para diagnosticar o diabetes tipo 2, como visto a seguir.

Por ser uma doença progressiva, é importante manter o controle da glicemia no diabetes do tipo 2, definindo uma meta glicêmica a ser alcançada.

Meta terapêutica - HbA1c < 7%

As metas terapêuticas podem ser menos rígidas (HbA1c 7,5% a 8,0%), de acordo com a idade/expectativa de vida e a presença de complicações e/ou comorbidades.

A adoção de metas mais agressivas é desencorajada na maioria dos pacientes, uma vez que se observou maior risco de mortalidade com alvos de HbA1C < 6,5%.

A SBD indica metas no tratamento do diabetes por faixa etária e presença de complicações, conforme podemos ver nas tabelas abaixo.

O PCDT de diabetes recomenda que ao menos 2 vezes ao ano as pessoas com DM2 devem realizar glicemia em jejum e HbA1c.

Para pacientes com mudança recente (adição de novo medicamento, aumento de dose ou troca de fármaco) de tratamento devem repetir HbA1c a cada 1 a 3 meses de acordo com recomendação de consensos e diretrizes.

O acompanhamento laboratorial é importante para ajudar o paciente a atingir a meta terapêutica e evitar a inércia clínica.

A seguir no módulo, apresentamos um vídeo falando com mais detalhes sobre as metas terapêuticas e a inércia clínica.

Todos os pacientes com diagnóstico de diabetes ou pré-diabetes devem ser orientados a adotar medidas de mudança de estilo de vida, com o objetivo de diminuir os efeitos daqueles fatores de risco modificáveis. Entre essas ações, temos: rearranjo dos hábitos alimentares, abandono do tabagismo, diminuição do consumo de bebidas alcoólicas, redução de peso, incentivo à atividade física e redução de estresse.

O paciente deve receber orientação nutricional, a qual deve incentivar o consumo de fibras, adequando o consumo de carboidratos e evitando a ingestão de alimentos ricos em gorduras trans e saturadas. Dietas devem ser prescritas apenas por profissionais habilitados, para evitar um desequilíbrio nutricional.

A Associação Americana de Diabetes (ADA, em inglês) recomenda a montagem de suas refeições baseada em porções perfeitas, com um equilíbrio saudável de vegetais, proteínas e carboidratos — sem contar, calcular, pesar ou medir —, como o exemplificado abaixo:

Adultos com diagnóstico de DM2 devem realizar, pelo menos, 150 minutos de exercícios semanalmente - distribuídos de 3 a 5 dias no período, de forma gradual, acompanhados por um profissional da área. Deve-se ter cuidado extra em casos de pacientes com complicações, para a escolha de atividades ser compatível com a condição; além da orientação sobre a possibilidade de quadros de hipoglicemia durante a prática do exercício, aconselhando o paciente a sempre carregar consigo uma fonte de glicose rápida.

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Neste curso, falaremos do tratamento farmacológico para o diabetes tipo 2 baseado em duas fontes: o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas, do Ministério da Saúde; e a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes.

O PCDT recomenda o seguinte fluxo de tratamento:

Clique no símbolo (ícone de download) no menu ao lado para baixar o fluxo de tratamento.

Primeira opção terapêutica para o tratamento de diabetes tipo 2. É segura, possui baixa incidência de hipoglicemia e baixo custo. Sendo da classe das biguanidas, reduz a liberação hepática de glicose e aumenta a captação da mesma. Inicia-se o tratamento em doses baixas e únicas de 500 mg ou 850 mg, durante ou após as refeições (café da manhã e/ou jantar). Após 5 a 7 dias, caso não surjam efeitos adversos, a dose poderá ser aumentada para 500 mg ou 850 mg duas vezes ao dia, durante ou após as refeições (café da manhã e/ou jantar).

Caso surjam os efeitos, a dose pode ser diminuída e posteriormente, pode-se refazer a tentativa de aumentá-la. A dose máxima é 2,55 g, ou seja, 850 mg no café, almoço e jantar.

O medicamento também deve ser reduzido pela metade caso a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) estiver entre 30 a 45 mL/min/1,73 m², e deve ser interrompido caso a TFGe estiver abaixo de 30 mL/min/1,73 m², devido ao risco de acidose lática. Além disso, os níveis de vitamina B12 devem ser avaliados todos os anos após 4 anos de início do uso do medicamento em função do risco de deficiência.

Indicada em associação com a metformina, para aumentar o controle glicêmico, o medicamento promove a liberação de insulina pelas células beta. A gliclazida, juntamente com a glibenclamida, está disponível no SUS, e tem preferência pelo seu menor potencial para causar hipoglicemia. A glibenclamida deve ser iniciada com a dose de 5 mg, não ultrapassando a dose máxima diária de 20 mg.

Já a gliclazida de liberação prolongada deve iniciar com a dose de 30 mg, sendo a dose máxima diária sugerida de 120 mg. Com os dois medicamentos, os comprimidos devem ser administrados em jejum ou antes da refeição. Possuem efeitos adversos de hipoglicemia e ganho de peso, e devem ser manejados corretamente pelo paciente.

As contraindicações são em caso de disfunção renal ou hepática grave. A gliclazida de liberação prolongada pode ser utilizada em caso de insuficiência renal leve à moderada, sob monitoramento.

O medicamento, da classe inibidores do SGLT2, disponível no SUS, é indicado em associação com a metformina e/ou a outros antidiabéticos, pois diminuem a reabsorção renal de glicose, o que aumenta a excreção de urina e ajuda a reduzir a glicemia (redução estimada da glicemia de jejum: 30 mg/dL e HbA1C: 0,5%-1,0%).

O uso reduz eventos cardiovasculares, pressão arterial, mortalidade cardiovascular, internação por insuficiência cardíaca e desfechos renais, além de uma discreta diminuição no peso e raros casos de hipoglicemia. Inicia-se o tratamento com dose de 10 mg, uma vez ao dia.

O medicamento é indicado para o tratamento de DM2 em pacientes > 65 anos, com doença cardiovascular e fora do alvo glicêmico em uso de metformina + sulfonilureia, ou apenas metformina se intolerantes (exemplo: hipoglicemias severas) a sulfonilureia. Não é recomendado para pacientes com taxa de filtração glomerular (TFG) < 25 mL/min/1,73m².

Os efeitos adversos incluem a propensão à infecção do trato geniturinário e um risco baixo de cetoacidose euglicêmica.

A utilização da insulina é recomendada nos pacientes com diabetes tipo 2 que estiverem com sintomas de hiperglicemia, nos casos em que houve falha no tratamento farmacológico, utilizando os antidiabéticos orais, ou casos com hiperglicemia marcada (HbA1c > 10% ou glicemia jejum ≥ 300). A insulina pode ser do tipo basal, ou seja, de ação intermediária (NPH) ou de ação longa; e do tipo prandial, ou seja, de ação rápida (regular).

De maneira inicial, a orientação é fazer o uso de insulina NPH (insulina de ação intermediária) à noite, em doses de 10U ou 0,2U/kg, ajustando-se em 2U a 4U, até alcançar o objetivo nos valores de glicemia de jejum (fazer a glicemia capilar antes do café da manhã para ajuste da dose). Caso a glicemia em jejum > 130 mg/dL, aumenta-se 2U até atingir a glicemia adequada, porém, caso a glicemia < 70 mg/dL, é necessário diminuir a dose em 4U, sendo a dose total média 0,5 a 1,5 unidades/kg/dia. A associação de insulina regular (insulina de ação rápida) à insulina basal é orientada a pacientes que precisam de uma ou mais doses de insulina prandial, junto às refeições, por dia.

Para a utilização de insulina prandial, recomenda-se iniciar com duas a quatro unidades de insulina regular 30 minutos antes da refeição principal do dia, podendo ser ajustada de acordo com os níveis glicêmicos. O efeito adverso do uso da insulina é a hipoglicemia, e, por isso, devem ser feitas recomendações ao paciente sobre o manejo. Além disso, também são necessárias orientações ao paciente para fazer a aplicação subcutânea de insulina, com uso de seringas e canetas, disponíveis no SUS.

A seguir no módulo veremos mais sobre a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes acerca do tratamento farmacológico de DM2.

Segundo a SBD, estudos mostram que reduzir a hemoglobina glicada (HbA1c) para abaixo de 7% promove a diminuição dos desfechos microvasculares (retinopatia, doença renal e neuropatia). Além disso, citando Stratton et al. (2000), a Diretriz afirma que para cada 1% de redução na HbA1c, há uma diminuição de 14% em desfechos como o infarto agudo do miocárdio e de 12% nos acidentes vasculares cerebrais fatais e não fatais (AVCs). De acordo com o estudo citado pela SBD, qualquer redução na HbA1c provavelmente reduzirá o risco de complicações, sendo o menor risco naqueles com valores de HbA1c na faixa normal.

Nesse contexto, a SBD preconiza o seguinte fluxo de tratamento:

Com relação aos tratamentos, são descritas as características mais importantes dos agentes antidiabéticos:

Clique no símbolo (ícone de download) no menu ao lado para baixar os materiais dessa página. Para ver outros pontos mais detalhados dos agentes antidiabéticos, a seguir apresentamos suas características completas, segundo a SBD.

Clique nas caixas ao lado para ver com mais detalhes os agentes antidiabéticos disponíveis no Brasil, segundo a SBD.

Nos dias atuais, existem diversas opções terapêuticas para tratar a hiperglicemia do DM2, “com eficácia demonstrada na redução da glicemia e com segurança cardiovascular estabelecida”, conforme a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes. Além disso, “benefícios cardiovasculares e renais, especialmente os relacionados aos inibidores do SGLT2, vieram se somar ao potencial de tratamento e prevenção das complicações do diabetes tipo 2”. Entre esses fármacos, vamos falar da dapagliflozina.

A dapagliflozina (DAPA) é um antidiabético oral da classe de inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT2). Este medicamento atua aumentando a excreção urinária de glicose, reduzindo os níveis plasmáticos de glicose de forma independente da insulina.

A DAPA recebe destaque pois está aprovada pela Anvisa no Brasil desde 2013, sendo, a partir de 2020, o único fármaco da sua classe disponibilizado pelo SUS para o tratamento do diabetes tipo 2.

Isso se dá porque diversos estudos apontam que a DAPA é eficaz, tanto em monoterapia quanto em terapias combinadas.

A seguir, o perfil de segurança de DAPA versus placebo.

Como observado acima, não há evidência de maior risco de infecção genital, hipoglicemia importante, câncer de bexiga e infecção do trato urinário em DAPA versus placebo. Assim, e diante dos outros dados de segurança e eventos adversos, os autores puderam afirmar que dapagliflozina foi considerada segura e bem tolerada pelos pacientes do estudo.

Conforme vimos no módulo anterior, o uso da dapagliflozina, segundo o PCDT, é recomendado para pacientes com DM2, com idade igual ou superior a 65 anos, e doença cardiovascular estabelecida, que não conseguiram controle adequado em tratamento otimizado com metformina e sulfonilureia.

A seguir, veremos um vídeo sobre o mecanismo de ação da DAPA, mostrando exatamente como funciona e porque isso contribuiu para a sua incorporação no SUS e recomendação do PCDT e da Diretriz da SBD.

Resultados de estudos mostram que a dapagliflozina, além de tratar a hiperglicemia do DM2, beneficia também a perda de peso corporal e a diminuição da pressão arterial.

O tratamento com DAPA isolada ou em combinação com saxagliptina mostrou associação com a redução do peso corporal do paciente, enquanto o tratamento com insulina demonstrou aumento de peso, como podemos ver no gráfico abaixo.

A perda de peso também foi verificada quando foi observada DAPA + metformina versus metformina em monoterapia. Ou seja, a terapia combinada com DAPA foi mais eficaz para a redução de peso do que a metformina isolada.

Outro estudo ainda comparou DAPA versus placebo para avaliar os efeitos na composição corporal. Foi observado que, ao longo de 102 semanas, os pacientes tratados com dapagliflozina apresentaram maiores reduções no peso, na circunferência da cintura e na massa gorda, sem aumento na taxa de hipoglicemia e sem afetar os marcadores de remodelação óssea ou densidade mineral óssea.

Estes são parâmetros essenciais para a redução da adiposidade corporal/gordura visceral, importante componente no risco de morte causada por diabetes.

Outro grande benefício do uso de dapagliflozina está na redução da pressão arterial sistólica. Estudo mostrou que cerca de 37,5% dos pacientes no regime de dapagliflozina atingiram a meta de pressão arterial inferior a 130/80 mmHg na semana 24, em comparação a 8,8% dos pacientes tratados com placebo, no mesmo período.

A seguir no módulo, veremos com mais detalhes a atuação da dapagliflozina no diabetes tipo 2, bem como na insuficiência cardíaca e na doença renal crônica - condições que podem ser associadas a pacientes com DM2.

Como vimos nos módulos anteriores, desfechos cardiovasculares (entre eles, insuficiência cardíaca) e renais são preocupantes em pacientes com diabetes tipo 2, pois são fatores de risco e representam complicações potencialmente graves.

Assim, como resultado da interseção de diabetes, doença cardiovascular aterosclerótica e insuficiência cardíaca, a importância de determinar terapias para diabetes que não sejam apenas seguras, mas também eficazes na redução do risco cardiovascular, é primordial. A dapagliflozina, indicada pela Diretriz da SBD e pelo PCDT do Ministério da Saúde, auxilia nesses casos.

Este estudo é o maior, mais amplo e mais longo CVOT (Cardiovascular Outcome Trials, ou Ensaio de Desfechos Cardiovasculares) com inibidor da SGLT2. Nele, 17.160 pacientes com diabetes tipo 2 foram randomizados em dois grupos - dapagliflozina e placebo, tendo como desfechos primários o chamado MACE (Major Adverse Cardiovascular Events, ou Eventos Cardiovasculares Adversos Maiores), como morte cardiovascular, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral isquêmico; e um conjunto de morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca. O acompanhamento mediano foi de 4,2 anos.

Para morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca, a dapagliflozina mostrou redução de 17% versus placebo, como vemos no gráfico abaixo.

Abaixo, podemos observar os principais resultados de eficácia e seus componentes, com destaque para morte cardiovascular/hospitalização por insuficiência cardíaca e hospitalização por insuficiência cardíaca (isolada) - redução de 27% a favor da dapagliflozina.

No quesito segurança, menos pacientes no grupo dapagliflozina descontinuaram o tratamento (versus placebo), e menos pacientes em DAPA relataram evento adverso grave ou tiveram hipoglicemia importante, lesão renal aguda ou câncer de bexiga - conforme observado na figura a seguir.

Segundo os autores, em pacientes com diabetes tipo 2 que tinham ou estavam em risco de doença cardiovascular aterosclerótica.

Apesar de apresentar maior incidência, a infecção genital é um evento adverso relativamente simples, que não indica necessidade de suspensão do tratamento. Além disso, possui medidas profiláticas comuns, como higiene local e hidratação adequada.

Como falamos, este estudo é o maior, mais amplo e mais longo CVOT com inibidor da SGLT2. E além dos desfechos primários apresentados anteriormente, os pesquisadores também analisaram resultados de três subgrupos do estudo: pessoas que já tiveram infarto do miocárdio, idosos e da coorte de prevenção cardiovascular primária. Veremos esses três a seguir.

Em pacientes com infarto do miocárdio prévio (n = 3.584), a DAPA reduziu o risco relativo de MACE (Major Adverse Cardiovascular Events, ou Eventos Cardiovasculares Adversos Maiores) em 16% versus placebo.

Além disso, as reduções dos riscos relativos de morte cardiovascular e hospitalização por insuficiência cardíaca foram mais semelhantes. No entanto, as reduções do risco absoluto tenderam a ser maiores a favor de DAPA: 1,9% (8,6% placebo versus 10,5% DAPA; HR, 0,81; IC 95%, 0,65-1,00; P=0,046) e 0,6% (3,9% placebo versus 4,5% DAPA; HR, 0,85; IC 95%, 0,72-1,00; P=0,055) em pacientes com e sem infarto prévio, respectivamente.

Dos 17.160 pacientes, 7.907 tinham ≥ 65 anos de idade. Nesses pacientes, a dapagliflozina reduziu risco de morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca de forma consistente, com uma taxa de risco (HR) de 0,88 (95% CI 0,72, 1,07), 0,77 (0,63, 0,94) e 0,94 (0,65, 1,36) nas faixas etárias <65, ≥65 a <75 e ≥75 anos, respectivamente.

Já a redução do risco relativo para o desfecho composto cardiorrenal pré-especificado secundário variou de 18% a 28% nas diferentes faixas etárias sem heterogeneidade, a favor de DAPA.

No quesito segurança - incluindo fraturas, depleção de volume, câncer, infecções do trato urinário e amputações -, os resultados foram equilibrados com dapagliflozina versus placebo, e a lesão renal aguda foi reduzida, independentemente da idade.

Infecções genitais graves ou que levaram à descontinuação do medicamento em estudo e cetoacidose diabética foram incomuns, porém mais frequentes com dapagliflozina versus placebo, sem heterogeneidade.

Entre os pacientes com múltiplos fatores de risco (da coorte analisada), a redução do risco de morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca em DAPA foi de 16% versus placebo. Enquanto a redução no desfecho renal chegou a 49%.

Além disso, após quatro anos, HbA1c, peso, pressão arterial sistólica e relação entre albumina e creatinina urinária foram menores nos pacientes em DAPA versus placebo.

A seguir no módulo, veremos com mais detalhes a eficácia da dapagliflozina para pacientes com DM2 e/ou insuficiência cardíaca: estudo DAPA-HF.

DAPA-HF é um estudo que randomizou 4.774 pacientes com o intuito de avaliar o efeito da dapagliflozina na insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida (ICFEr) em pacientes sintomáticos. No DAPA-HF, 45% dos pacientes tinham diabetes tipo 2.

No estudo, os pacientes em DAPA apresentaram menos mortes por causas cardiovasculares, hospitalizações por insuficiência cardíaca e visita urgente ao hospital em razão de insuficiência cardíaca versus tratamento padrão/placebo, como visto no gráfico abaixo, independente de terem ou não DM2.

Além disso, outro benefício adicional relacionado à DAPA foi a redução da incidência de diabetes tipo 2 em pacientes com ICFEr sem DM2, como observado no gráfico abaixo.

No quesito segurança, a dapagliflozina foi bem tolerada em pacientes com e sem DM2. Eventos adversos raramente levaram à interrupção do tratamento. Não houve eventos de hipoglicemia maior ou cetoacidose diabética em pacientes sem DM2.

Segundo os autores, entre os pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, o risco de piora da insuficiência cardíaca ou morte por causas cardiovasculares foi menor entre aqueles que receberam dapagliflozina do que entre os que receberam placebo, independentemente da presença ou ausência de diabetes.

A dapagliflozina foi o único iSGLT2 a demonstrar redução de morte por causas cardiovasculares em ICFEr clinicamente significativa em estudos.

A seguir no módulo, veremos a eficácia da dapagliflozina em pacientes com doença renal crônica: estudo DAPA-CKD.

O estudo DAPA-CKD randomizou 4304 pacientes (adultos com ou sem diabetes tipo 2, que tiveram uma taxa de filtração glomerular estimada de 25 a 75 ml por minuto, por 1,73 m² de área de superfície corporal, e uma relação albumina/creatinina urinária de 200 a 5000) com o objetivo de avaliar se o tratamento com dapagliflozina, em comparação com o placebo, reduziu o risco de eventos renais e cardiovasculares em pacientes com doença renal crônica (DRC), com ou sem diabetes tipo 2 e que estão recebendo tratamento padrão.

O desfecho primário foi um composto de declínio sustentado na taxa de filtração glomerular (TFG) estimada em pelo menos 50%, doença renal em estágio final ou morte por causas renais ou cardiovasculares. Nesses quesitos, DAPA mostrou redução de risco relativo de 39% versus placebo, conforme o gráfico abaixo.

Com relação apenas aos pacientes com diabetes tipo 2, DAPA mostrou redução de risco de 36% versus placebo, como observado na figura abaixo.

Pacientes em DAPA também demonstraram menor média de mudança na TFG:

No que tange à segurança, dapagliflozina foi bem tolerada, mantendo seu perfil de segurança estabelecido:

Como todo medicamento, a dapagliflozina deve ser administrada observando as particularidades de cada paciente. Por isso, há pontos que devem ser observados antes de receitar dapagliflozina.

Dapagliflozina é contraindicado a pacientes com conhecida hipersensibilidade a dapagliflozina ou aos outros componentes da fórmula.

Dapagliflozina não é indicado para o tratamento de pacientes com diabetes mellitus tipo 1.

Casos raros de fasciíte necrosante ou gangrena de Fournier foram relatados no período pós-comercialização. Se ocorrerem sintomas, deve-se interromper imediatamente o uso do medicamento.

Dapagliflozina não deve ser usado no segundo e terceiro trimestres de gravidez. Não existem estudos adequados e bem controlados de dapagliflozina em mulheres grávidas. Quando a gravidez for detectada, o uso de dapagliflozina deve ser descontinuado.

Dapagliflozina não deve ser utilizado em mulheres que estejam amamentando. Não se sabe se dapagliflozina e/ou seus metabólitos são excretados no leite humano.

Não foram relatados efeitos de outras drogas sobre a dapagliflozina.

O uso concomitante de dapagliflozina e lítio pode levar a uma redução nas concentrações séricas de lítio devido a um possível aumento da depuração urinária de lítio. A dose de lítio pode precisar de ajuste.

No geral, o perfil de segurança da dapagliflozina foi consistente através das indicações estudadas.

Reações de frequência “comum” no tratamento com a dapagliflozina foram: Infecção genital, infecção no trato urinário, dor nas costas, polaciúria e poliúria.

A cetoacidose diabética é uma reação adversa de frequência classificada como “rara” no tratamento com a dapagliflozina.

Reações de frequência “Desconhecida” no tratamento com a dapagliflozina foram: Erupção cutânea e Fasciíte necrosante do períneo (Gangrena de Fournier).

Como vimos anteriormente no curso, o diabetes sozinho não possui sintomas. No entanto, as complicações causadas pela falta de controle da doença podem comprometer a vida do paciente. Segundo o Ministério da Saúde, o DM não controlado pode provocar, a longo prazo, "disfunção e falência de vários órgãos, especialmente rins, olhos, nervos, coração e vasos sanguíneos".

Por isso, o Módulo 5 do Diabetes Mais será dedicado às complicações do diabetes tipo 2. Começaremos pelas mais sérias: as complicações cardiorrenais.

Risco cardiovascular

Conforme a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), pessoas com diabetes são consideradas de alto risco cardiovascular, "mesmo na fase de pré-hipertensão, independentemente da presença de fatores de risco, lesões de órgão-alvo, doença renal do diabetes (DRD) estágio 3 ou doença cardiovascular (DCV)."

A SBD recomenda a estratificação do risco cardiovascular de pessoas com diabetes baseada na idade e na presença de fatores de risco. Assim, dividindo em:

Sobre os estratificadores, a SBD os divide em estratificadores de alto risco (EAR) e estratificadores de muito alto risco (EMAR), conforme a figura a seguir.

Hipertensão Arterial (HA)

A hipertensão arterial é uma doença crônica multifatorial, caracterizada por elevação persistente da pressão arterial sistólica (PAS) maior ou igual a 140 mmHg e/ou da pressão arterial diastólica (PAD) maior ou igual a 90 mmHg, conforme visto na tabela abaixo.

Como vimos, pessoas com diabetes têm risco cardiovascular aumentado, assim, elas possuem metas pressóricas e recomendações específicas para início de tratamento da HA.

Na figura a seguir, vemos um fluxograma decisório para a escolha de fármacos no tratamento da HA em pacientes com DM, o qual foi preconizado pela SBD.

Dislipidemia

A dislipidemia é um dos principais fatores de risco para doença cardiovascular no diabetes mellitus. As características da chamada dislipidemia diabética são a alta concentração plasmática de triglicerídeos, baixa concentração de colesterol HDL e aumento do colesterol LDL.

Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), de início, deve-se focar no uso de estatinas, "pois detêm o maior corpo de evidências de benefício cardiovascular". Da mesma forma, considerando a resposta heterogênea em relação às estatinas, o uso de metas de colesterol é recomendado pela SBD em função de propiciar maior adesão e controle de qualidade do tratamento.

Manejo por risco (conforme Diretriz da SBD)

Doença renal do diabetes (DRD)

Conforme a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), a doença renal do diabetes é a principal causa de ingresso em terapia renal substitutiva e está associada ao aumento de morbidade e mortalidade.

A entidade, em sua Diretriz oficial, aponta o estadiamento proposto pela KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes - Doença renal: melhorando os desfechos globais) para a DRD, "que combina estágios de perda de função renal baseados na TFG e na excreção urinária de albumina (EUA), utilizando os dois parâmetros de forma complementar", conforme figura a seguir.

A figura a seguir mostra a proposta da SBD para manejo da hiperglicemia na DRD leve a moderada.

Já na figura abaixo, temos o que diz a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes para o manejo da hiperglicemia na doença renal do diabetes severa, com TFG < 30 mL/min/1,73m².

O chamado "pé diabético" está entre as complicações mais graves do diabetes mellitus. Nesses casos, são comuns infecções e feridas nos pés que não cicatrizam, as chamadas úlceras. Isso tudo acontece porque a sensibilidade do paciente é alterada em função das altas taxas glicêmicas que afetam seus nervos. Logo, são recorrentes os traumas e ferimentos, sem que o paciente ao menos perceba.

Por isso, é fundamental estar sempre atento aos sinais, tratar da maneira recomendada e tomar os cuidados necessários para evitar o desenvolvimento do pé diabético.

O diagnóstico da infecção deve ser feito por meio da presença de pelo menos dois sinais de inflamação, sejam eles: vermelhidão, calor, endurecimento, dor ou sensibilidade. Esses sinais podem ser atenuados por neuropatia ou isquemia.

A infecção se refere a qualquer parte do pé, não apenas de uma ferida ou úlcera, sendo categorizada conforme quadro abaixo:

Se não for tratada adequadamente, a infecção pode se disseminar para tecidos próximos, incluindo os ossos, caracterizando, então, a osteomielite.

Sendo assim, deve-se encaminhar o paciente ao angiologista/cirurgião vascular, segundo o Ministério da Saúde, caso:

Porém, se o caso estiver entre os citados a seguir, a recomendação do Ministério da Saúde é o encaminhamento com urgência para internação hospitalar:

A retinopatia diabética é uma complicação microvascular característica do diabetes mellitus, estando entre as principais causas de perda de visão em pessoas entre 20 e 75 anos. Após 20 anos do diagnóstico, mais de 70% dos indivíduos com DM2 apresentam alguma forma de retinopatia. No Brasil, é estimado que haja uma prevalência de 2 milhões de casos.

A progressão da doença está relacionada ao descontrole glicêmico. O aumento de glicose no sangue pode levar a lesões nos pequenos vasos sanguíneos da retina, como hemorragia, descolamento de retina e até mesmo cegueira, como podemos observar na figura abaixo:

O que diz a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes:

Segundo a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, a retinopatia diabética está associada a outras complicações do diabetes, e sua gravidade está ligada a um maior risco de desenvolvimento de complicações micro e macrovasculares.

Conforme a SBD, o diagnóstico aumenta a probabilidade de doença renal, acidente vascular cerebral e doença cardiovascular (conforme falamos anteriormente). A retinopatia diabética proliferativa é preditora para doença arterial periférica, aumentando o risco de ulceração e de amputação dos membros inferiores (como observamos no módulo do pé diabético).

"Diagnóstico e tratamento precoces melhoram o prognóstico da retinopatia, reduzindo o risco de dano visual irreversível. O atraso no diagnóstico e o surgimento das formas graves constituem a principal causa de perda visual evitável na população economicamente ativa."

Assim, a SBD recomenda realizar avaliação oftalmológica inicial com as pupilas dilatadas, contando ao menos com exame de retinografia ou mapeamento de retina, além da biomicroscopia de fundo para rastreamento e encaminhamento de casos suspeitos e pacientes com DM2.

A neuropatia é a complicação crônica mais comum e mais incapacitante do diabetes, afetando mais de 50% dos pacientes, sendo responsável por cerca de dois terços das amputações não-traumáticas. A neuropatia diabética pode se manifestar de diferentes formas clínicas, afetando o sistema nervoso periférico sensitivo, o motor e o autonômico, de maneira aguda ou crônica, na condição reversível ou irreversível, manifestando-se silenciosamente ou com quadros sintomáticos graves.

De acordo com a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, todos os pacientes devem ser examinados para neuropatia periférica diabética no momento do diagnóstico de DM2.

Controle inadequado da glicose, nível elevado de triglicérides, excesso de peso, tabagismo, pressão alta, tempo de diabetes e a presença de retinopatia e nefropatia são fatores que favorecem a progressão da neuropatia.

A seguir no módulo veremos com mais detalhes as neuropatias sensitivo-motoras, as autonômicas e as focais.

Neuropatias autonômicas (conteúdo de cada ícone):

O diabetes é uma doença delicada, que pode trazer várias complicações aos pacientes, em especial àqueles com idade avançada. Nessa fase, são mais altas as taxas de morte prematura; incapacidade funcional; perda muscular acelerada; e de doenças coexistentes, como hipertensão, doença cardiovascular e acidente vascular cerebral.

Além disso, pela questão natural da idade, os idosos necessitam de cuidados específicos. Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), a terapia de cada paciente deve ser individualizada, de acordo com o seu estado funcional.

"O rigor do controle pode ser maior entre aqueles com menor fragilidade e independência, pois na população idosa existe uma curva em U, com o menor risco de complicações quando a HbA1c está em torno de 7,5% a 8,0%, ocorrendo claro aumento nos riscos quando a HbA1c é menor que 6,0% e maior que 9,0%", conforme visto na tabela abaixo (baseada na SBD e na Associação Americana de Diabetes - ADA):

Segundo a SBD, outros fatores estão associados à idade avançada e ao diabetes, os quais exigem um olhar específico:

Clique no símbolo clipe no menu ao lado para baixar o quadro de recomendação.

A vacinação exerce um papel fundamental na sociedade como um todo, de maneira a evitar surtos e casos graves de diversas doenças. E é sabido que pessoas portadoras de doenças crônicas – caso do diabetes mellitus tipo 2 – estão mais propensas a desenvolver formas graves e ter complicações decorrentes dessas enfermidades. Assim, sua imunização é de extrema importância.

Para se ter uma ideia do significado disso, estudo apontou que pacientes com diabetes descompensado são mais propensos a desenvolver complicações graves da covid-19. Os dados indicam que o risco de hospitalização e doença grave é de três a quatro vezes maior quando comparado à população geral.

Dessa forma, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) recomendam a vacinação de pessoas com comorbidades (caso do diabetes tipo 2) para inúmeras doenças, como influenza, herpes zóster, hepatite B, entre outras – vide quadro mais abaixo.

Além disso, segundo a SBIm:

Confira abaixo o calendário de vacinação SBIm para pacientes com diabetes:

Clique no símbolo clipe no menu ao lado para baixar o calendário de vacinação de pessoas com DM2.

Como vimos neste módulo, a depender da condição do paciente, este deve ser encaminhado a um profissional da saúde especializado. Veja abaixo a figura para mais detalhes.

Clique no símbolo clipe no menu ao lado para baixar a figura.